Otyłość jest przewlekłą chorobą, charakteryzującą się nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej. Obecnie jest to najczęściej występująca choroba metaboliczna. W ciągu ostatnich czterech dekad odsetek osób otyłych wzrósł czterokrotnie wśród mężczyzn i dwukrotnie wśród kobiet, osiągając globalną skalę epidemii, jako największy problem zdrowotny w krajach rozwiniętych i rozwijających się. Przyszłe prognozy przewidują, że ponad miliard ludzi będzie otyłych do 2030 r. Obecnej pandemii otyłości towarzyszy wzrost liczby zachorowań na cukrzycę typu 2 i zespół metaboliczny (ZM), które są następstwem nadmiernego „otłuszczenia” ciała. W ostatnich latach coraz częściej uznaje się, że otyłość nie jest stanem jednorodnym i może się zdarzyć tak, że osoby z prawidłowym BMI i szczupłą sylwetką, mogą być bardziej narażone na cukrzycę typu 2, ZM, czy w następstwie tego wszystkiego na choroby układu sercowo-naczyniowego (miażdżyca, zawał serca, udar mózgu), niż te z BMI ponad normę i widoczną otyłością. Wiele zależy od rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie. Jednak niezależnie od tego jaki typ otyłości mamy, największe znaczenie w jej profilaktyce i leczeniu ma właściwa, normokaloryczna dieta i regularna aktywność fizyczna.

Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej ważniejsze niż BMI

Ze względu na BMI, u dorosłych otyłość rozpoznaje się przy wartości ≥ 30 kg/m2. Jednak jak zobaczycie, BMI nie jest tu idealnym wskaźnikiem, gdyż nie uwzględnia rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w organizmie. Z kolei otyłość brzuszną, klasyfikuje się zwykle na podstawie obwodu pasa (>= 80 cm u kobiet lub 94 cm u mężczyzn). 

Może zdarzyć się jednak sytuacja, że osoba z prawidłowym BMI i obwodem pasa, może być nazwana otyłą, ale metabolicznie, ze względu na wysoką zawartość tłuszczu trzewnego, co niekoniecznie musi być widoczne. Mówimy tu dokładnie o fenotypie TOFI (Thin Outside Fat Inside). Charakteryzuje się on niewielkim nagromadzeniem tkanki tłuszczowej podskórnej, a dużym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej trzewnej. Z kolei osoby z większym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej podskórnej, a niewielkim trzewnej należą do fenotypu FOTI (Fat Outside Thin Inside). 

Pomiędzy tkanką tłuszczową trzewną i podskórną jamy brzusznej istnieją różnice morfologiczne i funkcjonalne. Rozmiary adipocytów trzewnych są małe, natomiast adipocyty podskórne mogą osiągać bardzo duże rozmiary. Tkanka tłuszczowa trzewna jest hormonalnie bardziej aktywna niż podskórna i wydziela wiele związków biologicznie aktywnych, tj. leptyna, adiponektyna, cytokiny, (np. TNF-alfa, czy interleukiny), co może skutkować wieloma powikłaniami zdrowotnymi.

Powikłania zdrowotne otyłości – czy gorzej jest być TOFIK-iem?

Nagromadzenie tłuszczu trzewnego (typ TOFI) wiąże się z wieloma powikłaniami, tj. insulinooporność (istotne znaczenie ma zawartość tłuszczu w wątrobie), cukrzyca typu 2, hiperlipidemia (wzrost stężenia cholesterolu całkowitego i LDL oraz triglicerydów, obniżony HDL), nowotwory, czy choroby układu sercowo-naczyniowego (m.in. nadciśnienie, miażdżyca). Osoba z FOTI może nie doświadczać żadnych zdrowotnych konsekwencji nadmiernej masy ciała. Zwykle jednak osoby te skarżą się na bóle stawów (kolanowych, biodrowych), czy bóle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Występuje u nich też zwiększone ryzyko bezdechu sennego, duszności powysiłkowej, czy niektórych nowotworów. 

Osoby z FOTI, mimo mniejszego ryzyka kardiometabolicznego, nie powinny bagatelizować nadmiaru tkanki tłuszczowej. Badania sugerują, że FOTI również z biegiem czasu może prowadzić do problemów kardiometabolicznych. Obserwacja (5,5–10,3 lat) kohorty North West Adelaide Health Study obejmującej 4056 osób dorosłych ujawniła, że 33% osób z FOTI z czasem stało się TOFI, bez względu na BMI. Nowsze dane sugerują, że liczba osób FOTI, które stają się niezdrowe metabolicznie z upływem czasu, jest w rzeczywistości większa.

Dlaczego tłuszcz gromadzi się w różnych miejscach?

Przede wszystkim jest to zależne od płci, a tym samym hormonów płciowych (androgeny, estrogeny). Wiadomo, że mężczyźni w większym stopniu gromadzą tłuszcz w okolicach brzucha, podczas gdy kobiety mają tendencję do magazynowania tłuszczu w okolicy bioder i nóg, co stwarza mniejsze ryzyko powikłań metabolicznych, choć nadal jest niepożądane. U kobiet tendencja ta zmienia się o 180 stopni, wraz z pojawieniem się menopauzy, kiedy ma miejsce nagły spadek stężenia estradiolu (estrogeny), przy utrzymujących się stężeniach testosteronu (androgeny). 

Na gromadzenie się tłuszczu w okolicach brzucha mają również wpływ inne hormony, tj. kortyzol, czy insulina. Stąd osoby z inuslinoopornością, mają większe ryzyko rozwoju otyłości trzewnej, choć należy podkreślić, że to otyłość jest przyczyną inuslinooporności, a nie odwrotnie. Jednak aby dochodziło, do nadmiernego gromadzenia się tłuszczu gdziekolwiek, potrzebna jest nadwyżka energetyczna, związana z siedzącym trybem życia i nadmierną konsumpcją jedzenia (zwłaszcza o wysokiej gęstości energetycznej). 

Oprócz hormonów, za różne rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej mogą odpowiadać także geny. Sugeruje się, że odgrywają one większą rolę u kobiet. Związek genetyczny z otyłością i / lub dystrybucją tkanki tłuszczowej, wydaje się być bardziej wyraźny wśród osób prowadzących niezdrowy tryb życia. Jednak aby sformułować pewne wnioski odnośnie interakcji między genami a stylem życia, potrzebne są szeroko zakrojone i długoterminowe badania interwencyjne.

Diagnostyka TOFI

O ile nadmiar tłuszczu podskórnego jest widoczny gołym okiem, o tyle tłuszcz trzewny może przemknąć niezauważonym. Aby sprawdzić jak dokładnie rozmieszczony jest tłuszcz w organizmie, jako złoty standard przyjmuje się pomiary przy użyciu tomografii komputerowej. Można zastosować też pomiary składu ciała metodą bioelektroimpedancji, choć na ich podstawie można określić jedynie ogólną zawartość tkanki tłuszczowej, bez jej rozmieszczenia. 

Z racji tego, że badania te nie są standardowo zlecane i ogólnodostępne, można wyłapać pewne nieprawidłowości na podstawie wyników badań. W przebiegu otyłości trzewnej (TOFI), często występuje podwyższone ciśnienie tętnicze, wyższe stężenie cholesterolu (ogółem i LDL), triglicerydów, czy glukozy we krwi. W związku z tym, że otyłość trzewna, jest jednym z głównych czynników rozwoju niealkoholowego stłuszczenia wątroby – NAFLD, warto również sprawdzić parametry wątrobowe (ALT, ASP). W razie wystąpienia nieprawidłowości, mogą zostać zlecone inne badania jak np. USG wątroby, w celu sprawdzenia stopnia jej otłuszczenia. Jeśli chodzi o fenotyp FOTI, wyniki badań mogą być prawidłowe, ale nie muszą, dlatego i tak warto się zbadać.

Częstość występowania TOFI i FOTI

W populacji Stanów Zjednoczonych Goodpaster i wsp. rozpoznali fenotyp TOFI u 14% mężczyzn i 22% kobiet otyłych. W grupie wenezuelskich pacjentów fenotyp ten rozpoznawano znacznie częściej, bo aż u 37% . Z kolei występowanie fenotypu FOTI, szacuje się na około 20% populacji ludzi otyłych. Analiza 10 badań kohortowych z udziałem 163 517 osób, z siedmiu krajów europejskich, uwidoczniła znaczną różnorodność występowania fenotypu FOTI w Europie (7–28% u kobiet i 2–19% u mężczyzn).

Podsumowanie

Osoby o fenotypie TOFI i FOTI stanowią część osób z problemem otyłości. Ich leczenie jest szczególnie trudne, z racji ograniczonej motywacji tych osób do zmiany nawyków żywieniowych, czy zwiększenia aktywności fizycznej. Wynika to z faktu, że osoby TOFI nie widzą wizualnie problemu (ukryta, trzewna tkanka tłuszczowa, prawidłowa masa ciała, BMI i obwód pasa) i nie wiążą otyłości (metabolicznej) z gorszymi wynikami. Z kolei osoby FOTI, nie traktują otyłości jako choroby, bo mają zazwyczaj prawidłowe wyniki badań. Problemem jest również to że osoby z TOFI, nie są rutynowo diagnozowane w kierunku zaburzeń metabolicznych, gdyż jako nieotyli nie są uważani za tych, którzy mogliby być szczególnie narażeni na cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, czy zaburzenia lipidowe. Generalnie, niezależnie od masy ciała, powinniśmy kontrolować swój stan zdrowia. Polecam wykonywać min. 1x w roku podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, glukoza, lipidogram), które mogą w porę nas zaalarmować i zapobiec poważniejszym skutkom ewentualnych zaburzeń metabolicznych.

A jeśli borykasz się z nadmierną masą ciała i masz problem z odchudzaniem, mogą zainteresować Cię poprzednie artykuły, z serii błędy w  odchudzaniu. Tutaj znajdziesz jeden z nich. Zapraszam do lektury. 🙂 

Piśmiennictwo

1. Ostrowska L., Leczenie dietetyczne otyłości, 432 [w:] Grzymisławski M. (red): Dietetyka kliniczna, PZWL, Warszawa, 2019. 
2. Phillips C.M., Metabolically healthy obesity across the life course: epidemiology, determinants, and implications, „Ann. N.Y. Acad. Sci.” 1391, 2017, 85–100.
3. Krzysztoszek J., Laudańska-Krzemińska I., Bronikowski M.: Assessment of epidemiological obesity among adults in EU countries, Ann Agric Environ Med. 2019, 26, 341–349.
4. Ostrowska L.: Skuteczne leczenie pacjentów problematycznie otyłych — leczenie fenotypu FOTI i TOFI. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011, 2, 85–94.
5. Conus F., Rabasa-Lhoret R., Péronnet F., Characteristics of metabolically obese normal-weight (MONW) subjects, „Appl. Physiol. Nutr. Metab.” 32, 2007, 4–12.
6. Grundy S.M.: Obesity, Metabolic Syndrome, and Cardiovascular Disease,J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004, 89, 2595–2600.
7. Xiang Li, Lu Qi: Gene–Environment Interactions on Body Fat Distribution, Int J Mol Sci. 2019, doi: 10.3390/ijms20153690
8. Brown L.M. i in.: Metabolic Impact Of Sex Hormones On Obesity, Brain Res, 2010, 1350: 77-85.